Transtorno de Estresse Pós-Traumático versus novos hábitos
Voltar
O TEPT – Transtorno do Estresse Pós-Traumático requer mesmo que tenha havido um trauma?
Por Mariuza Pregnolato
Essa pergunta vem sendo sistematicamente feita por alguns profissionais de saúde mental que não se encontram plenamente convencidos de que um trauma seja necessariamente o gatilho que provoca a instalação do transtorno. A questão ganha corpo a partir de casos em que pessoas diagnosticadas com o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) não referem relação direta com um evento traumático e, ainda, o fato de que a maioria das pessoas que, mesmo diretamente expostas, conseguem sair ilesas.
Que o quadro de Transtorno de Estresse Pós-Traumático existe e provoca intenso sofrimento e prejuízo na vida das pessoas é inegável, até por ser um dos transtornos psicológicos mais conhecidos atualmente; sem falar que sua incidência aumenta significativamente em situações de tragédias naturais, guerras ou acontecimentos de forte impacto emocional. Por outro lado, embora haja literatura de quadros semelhantes desde a antiguidade, sua promoção ao status de transtorno aconteceu somente na década de 1980, quando foi finalmente incluído no DSM-III – Manual Diagnóstico e Estatístico de Doença Mental dos EUA (o Brasil segue o CID-10 – Código Internacional de Doenças, onde a patologia está descrita sob o código F43.1).
A doença é desencadeada por um gatilho, isto é, um evento extremamente assustador vivenciado ou testemunhado como morte ou ameaça de morte ou lesão grave. Dentre os traumas mais frequentes estão: combates de guerra, homicídio, estupro, acidentes graves, incêndios e desastres naturais, violência urbana e terrorismo. Para que se feche o diagnóstico, devem estar presentes, pelo período mínimo de um mês, alguns sintomas como hipervigilância (a pessoa fica em guarda, assustando-se facilmente e sem dormir bem, como se não pudesse relaxar porque sente que há perigo iminente); isolamento e evitação de situações e objetos que sequer lembrem o trauma; apatia; irritabilidade; pensamentos invasivos assustadores e sonhos que fazem reviver mental e repetitivamente a situação do trauma, acompanhados de sintomas físicos como batimento cardíaco acelerado, suor, tremores, podendo ocorrer também delírios e alucinações. Em crianças pequenas o trauma geralmente adiciona outros sintomas: elas podem tornar-se pegajosas e assustadiças e apresentar ainda enurese, emudecimento, comportamentos regredidos, repetitiva e sombria encenação do trauma, agressividade e fobias anteriormente inexistentes.
Sem a superação desse quadro, a pessoa não consegue readaptar-se eficazmente às demandas do dia-a-dia e pode ocorrer a cronificação, o que traz prejuízos generalizados, inclusive a dificuldade de qualificar os próprios sintomas como um problema. Em cerca de um terço dos casos não tratados ou tratados sem sucesso, ocorrem mudanças comportamentais ou de personalidade que tendem a se instalar em caráter permanente.
A ocorrência de alguns dos sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático logo após uma situação de grande perigo, ainda que durem vários dias e sejam intensos, é considerada uma reação normal. Mas se persistirem além de quatro semanas, com intensidade suficiente para interferir negativamente no funcionamento social e ocupacional, deve-se considerar o quadro de TEPT e buscar atendimento para, confirmado o diagnóstico, dar início imediato ao tratamento. As figuras 1 e 2, ao final do texto, mostram os critérios oficialmente válidos para o diagnóstico do transtorno, respectivamente pelo DSM-IV e CID-10.
Em situação de perigo, sentir medo é natural e saudável, pois é o que desperta a percepção de ameaça para acionar nossos mecanismos de luta ou fuga. Obtém-se um estado de estresse agudo, mas saudável, porque produz prontidão para a ação em defesa do próprio organismo. No TEPT, porém, a pessoa continua nesse estado de forte estresse, sem que haja perigo algum.
Em tese, qualquer pessoa é suscetível de desenvolver Transtorno de Estresse Pós-Traumático em qualquer idade, se exposta a situações excepcionalmente impactantes. Há, porém, que se considerar fatores associados ou de risco, como variáveis individuais (nível de resiliência, histórico de quadros ansiógenos, vulnerabilidade emocional, duração e intensidade da exposição ao trauma, morbidade psiquiátrica, inexperiência e imaturidade, uso abusivo de álcool ou drogas, etc.) ou situacionais. Há sinais de que pode haver um fator hereditário envolvido no desenvolvimento da patologia, bem como uma tendência de maior ocorrência em indivíduos do sexo feminino. Outro dado é que cerca de 20% das pessoas expostas a fortes traumas acabam desenvolvendo o transtorno. Esses dados referem-se à população geral e parecem indicar uma tendência apenas, visto que variam de pesquisa para pesquisa, em função dos diferentes objetos de estudo e metodologias.
Como a maior prevalência do Transtorno de Estresse Pós-Traumático tende a ocorrer em regiões em que são mais comuns os desastres naturais ou situações de tragédias provocadas pelo homem (guerra, terrorismo), a atenção dos pesquisadores tende a voltar-se mais para esse universo. É fácil imaginar que as pessoas que vivenciaram os recentes terremotos no Nepal e que seguem apresentando adoecimento psíquico preencherão os critérios diagnósticos do DSM-IV e do CID-10. De igual modo, mesmo um leigo, munido dos critérios para diagnóstico do transtorno, seria capaz de diagnosticar com grande chance de acerto os combatentes de guerra americanos que lutaram no Iraque e Afeganistão, por exemplo. Eles apresentam altíssima incidência de TEPT associado a outras comorbidades, particularmente depressão e drogadicção, acrescido de altas taxas de suicídio.
Assim, é compreensível que o elevado número de casos que se encaixam 100% na descrição clássica do transtorno ganhe maior visibilidade e atenção tanto dos estudiosos da saúde mental quanto dos serviços e políticas de saúde.
Estudos mais recentes, no entanto, têm trazido à tona questões preocupantes, relacionadas aos novos hábitos do cotidiano das pessoas comuns, levantando a suspeita de que o triste quadro do TEPT pode estar presente muito mais rotineiramente em nossas vidas do que se supunha. E se essa suspeita vier a ser confirmada, talvez tenhamos que encarar a possibilidade de que um transtorno com esse potencial destrutivo estaria em curso bem diante de nosso nariz de forma insidiosa e avassaladora, transformando nossa percepção de modo a ignorá-lo ou banalizar seu impacto sobre nosso comportamento.
É o caso do alerta feito pela dra. Pam Ramsden, pesquisadora da Universidade de Bradford, no Reino Unido, que em 2008 levantou a possibilidade da ocorrência de Transtorno de Estresse Pós-Traumático devido à exposição não-seletiva a conteúdo violento disseminado nas redes sociais e na internet de modo geral. Questionada sobre se essa exposição não seria igual à que já vimos recebendo pela tv, ela explica que o impacto de conteúdo violento veiculado na mídia tradicional (tv, cinema, etc.) é menos prejudicial porque o espectador é advertido antecipadamente sobre o seu caráter impróprio ou pela restrição de faixa etária. Alertado, ele produz internamente uma espécie de antecipação a um possível choque, que o aparelha emocionalmente para que assimile de modo adequado o conteúdo ou recuse-o, protegendo-se de um possível trauma.
Já os internautas, segundo a dra. Ramsden, não têm essa proteção porque navegam aleatoriamente, movidos por sua curiosidade natural, deparando-se com conteúdo altamente perturbador sem aviso prévio. Em sua pesquisa, ela detectou que cerca de um quinto dos indivíduos pesquisados apresentavam sintomas de TEPT após terem sido expostos a fotos e vídeos de conteúdo muito violento, sem que tivessem vivenciado esses eventos traumáticos diretamente!
Lembro-me de ter testemunhado algo parecido em meu consultório em janeiro de 2007, quando houve um grave acidente na linha amarela do metrô de São Paulo, que desabou soterrando várias pessoas. Acompanhei por alguns meses um paciente em tratamento por TEPT, que não vivenciou nem testemunhou pessoalmente a tragédia, mas ficou fortemente perturbado com as cenas e fotos que viu nas notícias.
Trauma grave por simplesmente assistir a conteúdo impróprio? Parece exagero, é verdade, e há controvérsias sobre o tema entre os profissionais de saúde. No entanto, tudo parece indicar que se certas condições de vulnerabilidade individual estiverem presentes, um leque bastante amplo de situações potencialmente estressantes podem ocasionar um forte trauma e gerar o TEPT. Daí ser tão importante que se façam mais estudos para avaliar com precisão os fatores de risco e ajudar efetivamente na prevenção do quadro, o que ainda está longe de ser possível.
Algumas atividades ocupacionais e profissões também começam a despertar a atenção dos estudiosos, em virtude do aumento de casos de afastamento do trabalho devido a adoecimento psíquico com sintomas relacionados ao Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Estudos começam a demonstrar que profissionais de serviços de emergência e socorro a vítimas em geral, profissionais rodoviários (taxistas, motoristas de ônibus convivendo com assaltos no dia-a-dia das grandes cidades), policiais, dentre outras profissões, fazem parte do grupo de risco para instalação do quadro. No caso desses profissionais, cuja atividade diária os expõe continuamente aos agentes estressores, detectou-se um indício importante: o aumento da vulnerabilidade à doença é proporcional ao tempo de exposição às situações traumáticas, ainda que supostamente atenuadas ou banalizadas pela reincidência.
O abuso sexual infantil, prática infelizmente muito mais corriqueira do que costuma-se imaginar, também é forte preditor de TEPT com um risco aumentado de 20% a 70% (contra 5% a 8% da população geral) além de agregar prejuízos cognitivos e risco aumentado acima de 20% para comorbidades e suicídio, conforme demonstrado pelas psicólogas Borges & Dell’Aglio, em estudo teórico realizado em 2008. Nesse trabalho, as autoras encontraram evidências de que o TEPT é o quadro psicopatológico mais associado ao abuso sexual contra a criança e o adolescente.
Em 2014, Prado & Rodrigues estudaram pessoas com complicações pós-operatórias que apresentaram sintomas de TEPT a partir do agravamento de seu quadro clínico. Os autores concluíram que a incerteza em relação à própria saúde intensificou a magnitude traumática, demonstrando que a condição física também pode ser um gatilho para esse transtorno.
Quantos outros cenários funcionando como terreno fértil à instalação do TEPT pode haver que nossos olhos domesticados por outros preconceitos, vícios, limitações ou ignorância não permitem ver? O impacto da violência doméstica na formação da personalidade, os maus-tratos e tantas outras possíveis condições podem estar determinando a saúde ou insanidade psíquica de nossas crianças, adultos do amanhã. Expostos a todo tipo de conteúdo digital, qual a qualidade de nossa interação ao vivo com eles? Estamos protegendo-os e favorecendo seu desenvolvimento saudável? Talvez essa seja uma questão relevante, para que se descubram formas de prevenir patologias ao invés de investir na corrida capenga por formas de remediar o mal feito.
TRATAMENTO
As probabilidades de cura do TEPT com tratamento adequadamente conduzido são bem altas,se houver adesão do paciente ao processo. O primeiro e mais importante requisito é, portanto, que a pessoa tome consciência de que tem o transtorno e submeta-se ao trabalho terapêutico. A TCC (Terapia Comportamental e Cognitiva) tem apresentado o maior índice de eficiência na remissão dos sintomas ou mesmo na cura, que pode ocorrer em curto espaço de tempo.
Em condições ideais de tratamento, não é raro que o paciente retorne à sua vida normal após um programa de 12 sessões semanais estruturadas. Há casos, porém, que requerem um tempo bem mais prolongado e mesmo a combinação com terapia medicamentosa durante algum tempo, até que a pessoa sinta-se finalmente segura de ter vencido a doença.
Durante as sessões, o paciente aprenderá a identificar e acolher seus sintomas, a transformar seus pensamentos distorcidos ou negativos em relação à experiência e a si mesmo, a reagir adequadamente às lembranças, lugares e pessoas ligadas ao evento a partir do entendimento que adquirirá sobre seu próprio funcionamento interno. Exercícios de visualização mental e contato com o trauma serão realizados durante a estratégia de exposição de forma gradativa, em ambiente protegido e seguro, levando a pessoa a adquirir confiança e sensação de autoeficácia.
Uma rede social e/ou familiar de apoio e acolhimento ajuda muito o indivíduo a vencer esse quadro. Tendo com quem falar sobre os acontecimentos ajuda a esvaziar-se da excessiva pressão interna provocada pelos sentimentos dolorosos e complementa o trabalho de análise e conscientização que paralelamente acontece na terapia. Aprender a dialogar com a dor é essencial para que doa menos.
Não podemos apagar um trauma, mas podemos elaborar a experiência sofrida e conviver com ela como ela realmente é: parte de nossa vida, mas sem que interfira negativamente no nosso presente e futuro.
MAS CADA CASO É UM CASO
O fato é que sempre haverá a necessidade de se conhecer o histórico do paciente para que a escolha da melhor abordagem terapêutica seja acertada. Há diferentes modelos de abordagens psicológicas disponíveis, mas é constante a necessidade de seguir estudando e desenvolvendo estratégias e técnicas terapêuticas que se adequem aos diferentes quadros de TEPT.
Nos EUA, por exemplo, já foram criados vários projetos-piloto para atendimento de combatentes de guerra portadores de TEPT, mas além do alto custo e da adesão ao tratamento situar-se muito aquém das expectativas, é altíssima a taxa de suicídio. Detectou-se que grande número de militares não consegue realizar uma boa vinculação com os terapeutas civis, argumentando que estes não são capazes de realmente ajudar por desconhecerem a realidade enfrentada pelos soldados. Talvez essa seja uma das razões porque os tratamentos tendem a ser, lá, mais medicamentosos do que dialógicos.
A exposição contínua ao risco de morte, aliada à liberação para reagir com extrema violência e banalização da vida alheia, pode ter modificado de tal modo o padrão de resposta desses indivíduos, que eles perderam a capacidade de interagir com confiança e em condições de igualdade com pessoas que, eles sabem, não possuem as mesmas marcas psíquicas. Como então ajudá-los?
Diante desse impasse e tendo em vista a escassez de profissionais de carreira militar com treinamento adequado em Psicologia e Psiquiatria para atendimento individual, uma saída criativa veio em socorro desse público: Criou-se um serviço de suporte a militares com sequelas de guerra chamado Vets4Warriors (Veteranos para os Guerreiros). O atendimento acontece por telefone, email ou através do site http://www.vets4warriors.com. Para grandes grupos de vítimas, essa pode ser uma forma viável de atendimento numa primeira fase.
A terapia grupal também oferece excelentes resultados e tem um custo reduzido em relação à terapia individual. Deve ser incentivada nas situações de catástrofes porque a troca de experiências também tem grande efeito terapêutico e ajuda a criar laços sociais e afetivos. Terminado o processo, os membros do grupo podem ser treinados para tornar-se agentes multiplicadores de ação na sua comunidade realizando trabalho voluntário com algum potencial terapêutico.
BIBLIOGRAFIA
Borges, J.L. & Dell’Aglio, D.D. – Abuso Sexual na Infância, TEPT e Prejuízos Cognitivos. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 13, n. 2, p. 371-379, 2008
Lima, E.P. & Assunção, A.A. – Prevalência e fatores associados ao TEPT em profissionais de emergência. SP: Rev Bras Epidemiol 2011, 14(2): 217-30
Prado, M.A.P. & Rodrigues A.L. – EPT: O impacto psíquico das complicações pós-operatórias. Advances in Health Psychology, 22 (1) 49-60, 2014
Ramsden, P. – Vicarious Traumatization: Does media coverage impact our lives causing vicarious PTSD. Paper presented to the BPS Annual Conference. Brighton. 2008
Figura 1: DSM-IV – Transtorno do Estresse Pós-Traumático
________
A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:
1. A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolvem morte ou grave ferimento, reais ou ameaçadores, ou uma
ameaça à integridade física própria ou a de outros;
2. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.
B. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras:
1. Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções;
2. Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento;
3. Agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos);
4. Sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático;
5. Reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático.
C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três ou mais dos seguintes quesitos:
1. Esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associados com o trauma;
2. Esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma;
3. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;
4. Redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas;
5. Sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas;
6. Faixa de afeto restrita;
7. Sentimento de um futuro abreviado (não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou período normal da vida).
D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos:
1. Dificuldade em conciliar ou manter o sono;
2. Irritabilidade ou surtos de raiva;
3. Dificuldade em concentrar-se;
4. Hipervigilância;
5. Resposta de sobressalto exagerada.
E. A duração da perturbação (sintomas dos critérios B, C, e D) é superior a 1 mês.
F. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Figura 2: CID-10 – Transtorno do Estresse Pós-Traumático
________
A) O Paciente deve ter sido exposto a um evento ou situação estressante (de curta ou longa duração) de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica,
a qual provavelmente causaria angústia invasiva em quase todas as pessoas.
B) Deve haver rememoração ou revivência persistente do estressor em flashbacks, memórias vívidas, sonhos recorrentes ou em sentir angústia quando da
exposição a circunstâncias semelhantes ou associadas ao estressor.
C) O paciente deve evitar (ou preferir fazê-lo) circunstâncias semelhantes ou associadas ao estressor, o que não estava presente antes da exposição ao estressor.
D) Qualquer um dos seguintes deve estar presente:
1. Incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do período de exposição ao estressor;
2. Sintomas persistentes de sensibilidade e excitação psicológicas aumentadas (não presentes antes da exposição ao estressor), mostrados por dois dos seguintes:
a) Dificuldade em adormecer ou permanecer dormindo;
b) Irritabilidade ou explosões de raiva;
c) Dificuldade de concentração;
d) Hipervigilância;
e) Resposta de susto exagerada.
E) Os critérios B, C e D devem ser todos satisfeitos dentro de seis meses do evento estressante ou do final de um período de estresse (para alguns propósitos, um
início demorando mais de seis meses pode ser incluído, mas isto deve ser claramente especificado).